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¿Qué es el Programa médico obligatorio (PMO)?

El Programa Médico Obligatorio (PMO) es una canasta básica de prestaciones que las empresas de medicina prepaga y obras sociales se encuentran obligadas a otorgar a sus afiliados.  

Es un piso de prestaciones, pero de ninguna manera es un límite de cobertura.   Esto es así, porque, cuando está en juego los derecho a la vida, a la salud y la integridad física de las personas ,  las obras sociales y prepagas deben extremar al  máximo los servicios que proporcionan a fin de lograr la recuperación del paciente, incluso más allá de las prestaciones contempladas específicamente en el PMO para priorizar la salud del paciente y su recuperación. 

Para la cobertura de prestaciones incluidas en el PMO no existen los llamados “períodos de carencia”, es decir, el afiliado tiene derecho a recibir estas prestaciones desde el momento mismo del ingreso a la obra social o prepaga.

¿Cuáles son las prestaciones incluid en el PMO?

Algunas de las prestaciones incluidas en el PMO expresamente son: 

  • a) Plan materno infantil: Cobertura del embarazo y hasta el primer mes luego del nacimiento; atención del recién nacido hasta cumplir un año de edad; medicaciones específicas tienen cobertura del 100%; cobertura de estudios para la detección de fenilcetonuria, del hipotiroidismo congénito y enfermedad fibroquística en el recién nacido; Vacunas obligatorias de calendario; si existe indicación médica, también se deben cubrir las leches medicamentosas que deba tomar el bebé.
  • b) Programas de prevención de cánceres femeninos (de mama y de cuello uterino.)
  • c) Odontología: prevención, fluoración y campañas de educación para la salud bucal; consulta de diagnóstico y plan de tratamiento y consultas de urgencia.
  • d) Internación con cobertura del 100%.
  • e) Salud mental: entrevista psiquiátrica, psicológica, psicopedagogía, psicoterapia individual, psicoterapia grupal, psicoterapia de familia y de pareja y psicodiagnóstico. También se incluye la cobertura por internación psiquiátrica para patologías agudas.
  • f) Cuidados paliativos para la asistencia y acompañamiento de pacientes con una enfermedad terminal con el objetivos de aliviar el dolor, los síntomas y el abordaje psicosocial del paciente y la familia. Los cuidados paliativos se hacen a través de un equipo multidisciplinario con cobertura al 100%.
  • g) Anteojos: la cobertura es del 100% en niños de hasta 15 años.
  • h) VIH/SIDA: están incluidos los tratamientos médicos, psicológicos y medicamentos para personas con VIH/SIDA.
  • i) Adicciones: se incluyen los tratamientos médicos, psicológicos y medicamentos para personas con problemas de drogadicción.

Antecedentes judiciales donde se obligó a obras sociales y prepagas a cubrir prestaciones no incluidas en el PMO.

Las obras sociales y prepagas no pueden excusarse en que una prestación médica no está  incluida en el PMO para negar cobertura, ya que como se dijo, éste constituye un piso básico, el que se encuentra sujeto a actualización periódica atento el carácter dinámico que tiene la evolución de la ciencia médica.

Veamos algunos antecedentes judiciales donde, ante la negativa ilegal de las obras sociales y prepagas,  los jueces ordenaron la cobertura de prestaciones no incluidas en el PMO.

  • a) Cobertura de prótesis importada: “Corresponde condenar al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados a proveer al actor la cobertura del cien por cien del costo de una prótesis importada para reemplazo total de cadera, al estar acreditado que el médico tratante determinó que la opción viable para salvaguardar la salud de aquel es el suministro de la prótesis importada, y que tal decisión se basa en conocimientos científicos y técnicos dada su condición de especialista, frente a lo cual cabe concluir que la protección de la salud de aquellas personas que presentan una enfermedad como la del actor debe ser garantizada.” Partes: S. M. O. A. c/ PAMI s/ medida autosatisfactiva. Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de La Plata. Sala/Juzgado: II. Fecha: 14-ago-2018. Cita: MJ-JU-M-114118-AR | MJJ114118 | MJJ114118
  • b) Cobertura del sensor de glucemia Freestyle libre a una paciente con diabetes:
    “Corresponde hacer lugar a la acción de amparo interpuesta y ordenar a la empresa de medicina prepaga accionada que en forma inmediata otorgue la cobertura integral, permanente y gratuita de Freestyle Libre Kit de Inicio para el tratamiento de la diabetes que padece la actora, conforme lo recetado por los médicos tratantes, pues al vedar el acceso a una terapéutica más moderna y segura – y, por añadidura, someter a esta persona a una mecánica que entraña mayor peligro de muerte-, la demandada desnaturaliza el régimen propio de la salud, uno de cuyos estándares es proporcionar el mejor nivel de calidad disponible.” Partes: A. N. B c/ OSDE s/ amparo ley 16986. Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Paraná. Fecha: 12-jul-2018. Cita: MJ-JU-M-112803-AR | MJJ112803 | MJJ112803
  • c) Medicaciones para patologías específicas:
    “Cabe disponer que la obra social brinde cobertura total de un medicamento que no se encuentra incluido en el Programa Médico Obligatorio porque la patología que padece el amparista -Fibrosis Pulmonar Idiopática- se encuentra incluida en el Anexo I de la res. del Ministerio de Salud Nº 641/2021 , del 12/02/2021, que aprobó el listado de Enfermedades Poco Frecuentes, y en tal sentido goza de la protección de la Ley 26.689 que promueve el cuidado integral de la salud de las personas con este tipo de enfermedades, mejorar su calidad de vida y la de sus familias.” Partes: D. P. J. M. c/ Obra Social Unión Personal s/ amparo contra actos de particulares. Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Rosario Sala/Juzgado: B. Fecha: 30-ago-2021. Cita: MJ-JU-M-134338-AR | MJJ134338 | MJJ134338

Consideraciones finales

Las obras sociales y prepagas no pueden utilizar la excusa de que una prestación médica no se encuentra incluida en el PMO para negar la cobertura, porque como se dijo, éste fue concebido como un piso prestacional.

El derecho a la vida y la salud de las personas gozan en nuestro país de la más alta protección por diversas normas específicas como tratados internaciones incorporados a nuestra Constitución Nacional.

Si  tenés una orden médica con una prestación no incluida en el PMO y tu obra social o prepaga te niega la cobertura,  consultame puedo ayudarte a defender tus derechos.

Laura Marcela Merlo
Abogada. 

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